Evaluer les interventions non médicamenteuses : une nécessité. Pourquoi ? Comment ?

Lorsque certains médicaments ont été découverts, comme les premiers antibiotiques ou l’insuline, il n’a pas fallu longtemps ni faire des études compliquées pour en observer l’efficacité et l’intérêt thérapeutique : avant beaucoup de patients mourraient. Après, ils survivaient. Mais ces révolutions thérapeutiques sont rares. La plupart des progrès apportés par de nouvelles molécules sont limités et nécessitent de recourir à des conditions expérimentales précises pour en apprécier l’efficacité et montrer que l’effet observé est bien lié au médicament lui-même et pas aux nombreux autres facteurs qui interviennent dans le résultat thérapeutique : évolution spontanée de la maladie, qualité de la relation soignant-soigné, effet placebo… C’est ainsi que sont apparues la nécessité de développer des méthodologies d’évaluation adaptées et rigoureuses et la notion de médecine basée sur les preuves, ce qui a d’ailleurs, incontestablement, permis à la médecine de faire des progrès considérables en termes d’amélioration de la qualité des soins. Cependant, le modèle médicamenteux étant devenu depuis la seconde guerre mondiale, le modèle très dominant de la thérapeutique, le modèle d’évaluation développé pour les médicaments est également devenu la référence pour toutes les interventions à visée thérapeutique. Ceci a abouti à 2 problèmes. (1) On a tendance à confondre évaluation des thérapeutiques et traitement des patients alors que la thérapeutique est certes basée sur les preuves apportées par les études cliniques, mais prend en compte bien d’autres facteurs, notamment le patient, son profil et ses choix, et l’expérience clinique. (2) On considère que toute évaluation devrait être faite selon les règles définies pour le médicament. Ces 2 points sont à l’origine de la plupart des malentendus actuels en ce qui concerne l’évaluation des thérapeutiques non médicamenteuses. Pourtant, des interventions non médicamenteuses à visée thérapeutique font, depuis plusieurs décennies l’objet d’études de qualité et sont parfaitement reconnues, qu’il s’agisse de travaux en chirurgie ou portant sur les psychothérapies par exemple. Ainsi, toute INM doit être évaluée dans un cadre scientifique avec une méthodologie adaptée. C’est la condition pour différencier les interventions utiles à la santé des patients et celles qui sont hors de ce champ. Ceci amène à aborder le deuxième aspect qui est celui de la nécessaire adaptation des méthodologies en fonction de l’objectif de recherche et des spécificités de l’intervention à évaluer. Il est évident que beaucoup d’INM ne peuvent pas être évaluée en comparaison au sacro-saint placebo, mais ce n’est pas une condition de la médecine basée sur les preuves contrairement à ce qui est encore trop souvent affirmé. Un haut niveau de preuve peut être abordé par d’autres méthodologies, qu’elles soient quantitatives, qualitatives ou de plus en plus souvent mixtes. La véritable difficulté est plutôt de bien définir la question de recherche. Ceci implique aussi des réflexions dans d’autres champs que le strict champ médical : éthique, sciences humaines et sociales… Cette recherche sur les INM n’est pas aussi faible qu’on le croit. En y regardant bien, il existe beaucoup d’études, mais qui souffrent de deux maux : elles sont encore trop souvent de qualité médiocre, ce qui nuit à leur image et crédibilité, et elles sont peu visibles. Nous avons donc devant nous un travail considérable pour améliorer l’évaluation des INM, trier le bon grain de l’ivraie, rendre visibles les travaux de qualité, préciser le service rendu aux patients et la place des interventions correctement évaluées et leur intégration dans les parcours de soins des patients.

avril 1

09:00

– 09:45

(45′)

Pr PAILLE François

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